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Definición
Dermatosis crónica, asintomático, caracterizada por placas eritematoescamosas bien definidas que se localizan principalmente en codos, rodillas, región sacral y piel cabelluda, pero puede afectar toda la superficie cutánea, y las uñas. Hay hiperplasia epidérmica y queratopoyesis acelerada. Se desconoce la causa, pero parecen influir factores inmunitarios genéticos, psicosomáticos, ambientales y bacteriológicos.
Datos epidemiológicos
Es frecuente en todo el mundo, más en personas de raza blanca en Europa, donde afecta a 2 a 3% de la población, y en Estados Unidos, donde la prevalencia es de 0,5 a 4,6% (1,2 a 11 millones), que equivale a 150.000 a 2.600.000 casaos nuevos por año; en México se presenta en alrededor de 2% de la consulta Dermatológica.
Afecta a ambos sexos y cualquier edad; predomina entre el segundo y cuarto decenios de la vida; en 10 a 15% afecta a niños, principalmente mujeres; en 33% de los enfermos aparece antes de los 20 años de edad; se observan formas leves en 77% , el resto son moderadas a graves; la forma artropótica se presenta en 1 a 15%. En portadores de VIH, la frecuencia varía de 1.3 a 2.5%.
La psoriasis suele aparecer durante el inicio de la edad adulta, pero también puede presentarse en cualquier momento de la infancia o de la madurez, siendo entonces su aspecto a menudo atípico. Los siguientes factores de historia Clínica pueden ayudar a establecer el diagnóstico.
Presentación Clínica
Los pacientes suelen presentar placas y a veces lesiones anulares en codos, rodillas y cuero cabelludo. Suelen presentar el fenómeno de Koebner, con lesiones que se desarrollan en áreas de traumatismo previo como cicatrices o pequeños rasguños. El microtraumatismo cotidiano, como el manejo de maquinaria pesada, puede causar lesiones hiperqueratósicas en las palmas de las manos. En el cuero cabelludo se presenta descamación que puede evolucionar a hiperqueratosis muy adherentes. El eritema suele extenderse más debajo de la línea de implantación capilar. Las uñas muestran pitting y engrosamiento con separación de la uña del lecho ungueal" (onicolisis).
La psoriasis guttata consiste en pequeñas máculas eritematosas generalizadas, que parecen gotas de pintura. Suele afectar a adolescentes y seguir a una infección aguda por estreptococo betahemoltico. Tanto el paciente como sus padres suelen sentirse muy angustiados al descubrir que un adolescente antes sano presenta manchas como un leproso.
Las lesiones pustulosas se producen en forma de lesiones crónicas de localización profunda en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, con eritema circundante, y se desarrollan un color pardo y escamas. A menudo incitan al paciente a suponer que son de naturaleza infecciosa. Es importante aclararle que no.
La psoriasis de los pliegues da lugar a áreas eritematosas bien definidas en axilas, ingles y pliegue submamario. Las escamas son muy escasas o no se presentan.
La psoriasis del área del pañal puede aparecer en niños con lesiones psoriticas típicas, o en forma de erupción eritematosa difusa y con lesiones exudativas en lugar de escamosas.
La psoriasis pustulosa generalizada es poco frecuente. Se presenta en forma de pústulas superficiales sobre un área de eritema intenso.
La psoriasis eritrodérmica es una enfermedad grave (puede poner la vida del paciente en peligro); cursa con eritema generalizado que afecta a casi toda la piel. Su diagnóstico presenta a veces dificultades ya que la descamación característica de la psoriasis no se presenta, si bien suele preceder a la eritrodermia. Es menos común que el eritema se desarrolle de repente, sin lesiones previas. En general, todos estos casos muestran un aumento considerable del flujo sanguíneo cutáneo, y pérdida de calor, metabolitos y agua.
Es importante la distinción entre el tipo de psoriais en placas, estable, crónico, con pocas posibilidades de desarrollar exacerbaciones y que responde al tratamiento a base de alquitrán, ditranol y rayos ultravioletas, y el tipo eritematoso, más agudo, inestable y que puede extenderse rápidamente, sobre todo cuando se irrita por contacto con el alquitrán, el ditranol o la luz ultravioleta.
Los pacientes con artropatía no reumatoide y seronegativa muestran una incidencia de psoriasis dos veces superior a la normal (2%). La artropatía psoriásica suele afectar a las articulaciones interfalángicas dístales, evita las articulaciones metacarpofalángicas y acostumbra a ser asimétrica. No aparecen nódulos reumatoides. No existen diferencias significativas entre ambos sexos, pero algunas artropatías de tipo rematoide son más frecuentes en la mujer antes que en el hombre. Existe un tercer grupo, muy poco frecuente, con cambios artríticos y osteolisis.
Un 40% de los familiares de pacientes con psoriasis artropática presentan psoriasis. La artropatía psoriática suele asociarse a lesiones pustulares severas de los dedos. Ha habido casos de pacientes tan graves que debieron ser inmovilizados hasta que la enfermedad desapareció tras un tratamiento a base de metrotrexato.
Existen pruebas de que mecanismos hormonales e inmunológicos están implicados a nivel celular. El aumento en las concentraciones de metabolitos del ácido araquidínico en la piel de personas con psoriasis obedece a cambios clínicos. Las prostaglandinas provocan eritema, mientras que los leucotrienos (LTB4 y 12- HETE) provocan la acumulación de neutrófilos. El precursor común de estos factores es la fosfolipasa A2, influida por la calmodulina, un receptor proteico celular del calcio. Las concentraciones de fosfolipasa A2 y de calmodulina aumentan en las lesiones psoriásicas.
El tratamiento detallado de esta enfermedad se analiza en el capítulo siguiente. Sin embargo, es importante fomentar una actitud positiva, con esperanza de mejora pero no de curación definitiva, ya que la psoriasis puede reaparecer en cualquier momento. Algunos pacientes no se preocupan por lesiones muy extensas, mientras que para otros la presencia de lesiones mínimas supone una catástrofe.
TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS
Ignorar el impacto de la enfermedad en la vida del paciente conduce al fracaso del tratamiento de la psoriasis. Como el gato Cheshire que encontró Alicia, la enfermedad tiende a desaparecer lentamente y las últimas manchas son las más persistentes.
Además de ser bastante frustrante, también es probable que recidive. En ese caso se necesitará un tratamiento más enérgico. Por consiguiente, el apoyo psicológico y el ánimo son una parte esencial de la terapéutica.
El tratamiento comprende una acción local, con unguentos y pomadas, fármacos sistémicos, o diversos tipos de fototerapia. Debe adecuarse a cada tipo de psoriasis. Deben tenerse en cuenta la edad y el estado de salud del paciente. También es importante su motivación.
Los tratamientos locales conllevan el uso de unguentos y pomadas, que suelen contener alquitrán en distintas formas. Es mucho más fácil aplicarlos en el hospital que en casa. El tratamiento en régimen de hospitalización permite ser más intensivo y mejor controlado, y ofrece la ventaja de liberar al paciente del estrés inherente a su entorno cotidiano. En algunas unidades la hospitalización de cinco días permite al paciente volver a casa los fines de semana, hecho muy importante si tiene niños pequeños.
El ictiol preparado a base de esquisto y sin alquitrán, provoca menos irritación y tiene un efecto suavisante en la piel inflamada. Es útil para la psoriasis inestable o inflamatoria, que no tolera el alquitrán.
El ditranol se obtenía originariamente del árbol de Goa, en el sur de la India; ahora se fabrica sintéticamente. Puede irritar o quemar fácilmente la piel, de manera que se debe utilizar con cuidado, y manteniéndolo lejos del contacto con la piel sana. En el tratamiento hospitalario se utiliza en pasta y las lesiones se rodean de vaselina para proteger la piel normal. Las cremas a base de ditranol pueden usarse en casa: se aplican durante treinta minutos y después se eliminan con agua. Inicialmente se emplea una concentración baja (0,1%), que aumenta paulatinamente hasta el 1 ó 2% según las necesidades. Todos los preparados a base de ditranol son irritantes y producen una coloración entre parda y violácea que desaparece con el tiempo. Si se utilizan en el cuero cabelludo, tiñen de violeta pálido el cabello claro o pelirrojo.
Los emolientes suavizan la piel seca y alivian el prurito. Son un complemento útil para el alquitrán o el ditranol.
Los preparados esteroideos producen una desaparición inmediata de la psoriasis, pero provocan una recaída rápida cuando se retiran, pudiendo presentarse taquifilaxis (el aumento de la dosis del fármaco produce una disminución de su efecto). Aunque es preciso utilizar únicamente preparados suaves en el rostro, los esteroides moderados o potentes pueden usarse en el resto del cuerpo si las lesiones de psoriasis son escasas y pequeñas, o si existe una psoriasis crónica persistente de palmas de las manos, plantas de los pies o cuero cabelludo (además de la pomada de alquitrán que se aplica por encima del esteroide por las noches). También son eficaces en el tratamiento de la psoriasis del pabellón auricular. Pliegues y zonas genitales. En la psoriasis de los pliegues puede producirse una infección secundaria. Entonces es preciso utilizar preparados esteroideos, combinados con antibióticos y fármacos funguicidas, como Terramicina con nistatina.
El calcipotriol es un análogo de la vitamina D y se utiliza en pomada para la psoriasis en placas.
Los ultravioletas B son una emisión de longitud de onda corta que se utilizan para el tratamiento de la psoriasis en placas diseminadas o para la psoriasis guttata. La dosis debe controlarse con precisión, para aportar una radiación suficiente para blanquear la piel sin producir quemaduras.
Los ultravioletas A son una emisión de longitud de onda larga, eficaz cuando se combina con un psoraleno sistémico (PUVA): 8-metoxipsoralen (0,6-0,8 mg por kilogramo de peso corporal). La dosis se administra una o dos horas antes de iniciar el tratamiento.
Tras la evaluación médica, se aplica el tratamiento dos o tres veces semanales, aumentando poco a poco las dosis de ultravioleta A, en una unidad especializada. Cuando la psoriasis ha desaparecido, pueden proseguirse las sesiones de mantenimiento una vez cada dos o tres semanas. Durante la exposición a ultravioletas A el paciente se protege los ojos, precaución también recomendable durante veinticuatro horas después de cada tratamiento.
Después del tratamiento puede producirse un grado variable de eritema y de prurito. Los efectos secundarios a más largo plazo incluyen un pequeño riesgo de desarrollo de epiteliomas, envejecimiento prematuro de la piel y la formación de cataratas (puede prevenirse con gafas que filtren los ultravioletas A durante el tratamiento y después de éste). La dosificación total acumulativa se controla minuciosamente y se mantiene lo más baja posible, para reducir el riesgo de efectos secundarios.
La psoriasis extensa y con lesiones inflamatorias es resistente al tratamiento local y puede precisar terapéutica sistémica. Aunque se utilizan cierto número de fármacos antimetabolitos (como la azatioprina y la hidroxiurea) e inmunosupresores (como la ciclosporina A), los más útiles son el metotrexato y el etretinato.
El metotrexato inhibe la síntesis del ácido fólico durante la fase S de la mitosis, y disminuye el catabolismo (turnover) epidérmico en las lesiones de psoriasis. Debido a que es hepatotóxico, es preciso evaluar la función hepática al iniciar su aplicación y en intervalos regulares durante el tratamiento. La dosificación también debe controlarse y cuando se alcanza un total de 1,5 gr. está indicado practicar una biopsia hepática, para descartar cualquier daño hepático grave. A una dosis inicial de prueba se sigue un análisis sanguíneo completo y si éste da un resultado normal, se utiliza una dosis semanal de 7,5 ó 15 mg. Como el metrotrexato se excreta por la orina, la dosis debe disminuirse si la función renal está reducida. La aspirina y las sulfacetamidas disminuyen su vehiculación plasmática. Pueden presentar una interacción con los barbitúricos, el ácido paraminobenzoico, la fenitoína, el probenecid, la fenilbutazona, los contraceptivos orales y la colchicina.
El etretrinato es un derivado de la vitamina A, de uso hospitalario en el Reino Unido. Es útil para la psoriasis pustulosa, pero tiene un efecto limitado con otros tipos de psoriasis. Su eficacia aumenta el efecto cuando se combina con el PUVA. Los efectos secundarios menos importantes incluyen sequedad de las mucosas, sequedad nasal, prurito, debilitamiento del cabello y eritema en palmas de las manos y en pliegues de las uñas. No suelen ser graves y se estabilizan cuando se interrumpe el tratamiento. Otras secuelas más nocivas incluyen la hepatotoxicidad y el aumento de las concentraciones sanguíneas de lípidos. Hay que controlar minuciosamente los análisis de la función hepática y las concentraciones de lípidos (colesterol y triglicéridos) en suero. El etretinato es terratogénico y normalmente no deberían utilizarlo las mujeres durante los años de reproducción. Si se usa, hay que emplear una contracepción eficaz durante el tratamiento y hasta dos años después, ya que su actividad media se prolonga entre setenta y cien días.
Solución Integral en Dermatología
