Es una dermatosis crónica del área facial, de alta incidencia en la población, que, además de eritema y telangiectasias, presenta en algún momento de la evolución, pápulas, pústulas y nódulos.

EPIDEMIOLOGIA

Se presenta, fundamentalmente, entre la tercera y quinta décadas de la vida, aunque también puede aparecer en niños y ancianos. La incidencia es considerablemente superior en la raza blanca, sobre todo en individuos con la piel clara y ojos azules. Tanto en las series clínicas publicada como en la experiencia de la práctica diaria se observa una mayor frecuencia de rosácea en la población femenina. Es posible que este predominio femenino sólo sea debido a que las mujeres consultan más que los hombres por la preocupación estética que les produce la enfermedad. Sin embargo, las formas más graves aparecen casi siempre en los varones.

ETIOLOGIA
  
Se acepta que es una enfermedad de etiología multifactorial. El polimorfismo de las lesiones y los diferentes estadios clínicos de la enfermedad apuntan a que factores muy diversos pueden actuar según los distintos momentos evolutivos.

Factores psicológicos

En las fases iniciales de la enfermedad, casi el 100% de los pacientes relacionan el inicio o la exacerbación del proceso con situaciones de estrés. Algunos estudios han encontrado un elevado porcentaje de personalidades neuróticas o psicasténicas. El valor de estos estudios es relativo ya que un alto porcentaje de pacientes con enfermedades cutáneas que afectan al área facial presentan trastornos ansiosos al ver afectada su imagen personal.
 
Factores gastrointestinales

Muchos pacientes refieren episodios de flushing facial ("bochorno") en relación con alteraciones digestivas, como hipoclorhidria, gastritis, estreñimiento, etc., y en relación con la indigesta de ciertos alimentos. Sin embargo, no parece que la incidencia de alteraciones en el aparato digestivo sea superior en este grupo de pacientes que en la población general. Se está investigando el papel de los péptidos intestinales vasoactivos principalmente en las reacciones de flushing producidas por la ingesta de alcohol.
 
Alteraciones vasculares

No se ha llegado a demostrar una alteración particular de los vasos faciales en la rosácea, excepto los derivados de los cambios elastóticos propios de la edad. La respuesta de la piel afecta a la adrenalina, acetilcolina e histamina es normal.

Exposición solar

La mayoría de los afectados refieren empeoramiento claro de la sintomatología con la exposición solar y con el calor. Además, la distribución facial de las lesiones, el predominio en pacientes con piel clara y el inicio primaveral sugieren una influencia importante de las radiaciones ultravioletas en la patogenia de la enfermedad, que todavía no ha podido ser demostrado científicamente. Muchos autores sugieren que, en realidad, el desencadenante del flushing es simplemente el calor.

Factores inmunológicos

La inmunidad celular y humoral juegan un papel importante. Se han encontrado depósitos de inmunoglobulinas y complemento en la unión dermoepidérmica y anticuerpos antinucleares circulantes en algunos pacientes. Se plantea que la etiopatogenia de la rosácea podría relacionarse con respuestas determinadas frente al colágeno dérmico, núcleos celulares dañados por la radiación actínica o bien contra el ácaro Demodex folliculorum, presente en el folículo piloso. Si bien este ácaro se encuentra también en la piel de personas que no padecen rosácea, se han detectado anticuerpos específicos tipo IgG en un 22% de los pacientes con rosácea.

En conclusión, los pacientes con rosácea son especialmente susceptibles a desarrollar reacciones fisiológicas de flushing facial inducidos por factores psicosomáticos y probablemente gastrointestinales. En algunos pacientes con exposición más prolongada al sol o calor se producirán dilataciones vasculares permanentes (telangiectasias) debido a los cambios degenerativos del colágeno y fibras elásticas perivasculares.
 
En una minoría de pacientes, una serie de antígenos (tisulares o parasitarios) generarán una respuesta inmune que provocará cambios inflamatorios que clínicamente se reflejarán en pápulas, pústulas y nódulos.

CLÍNICA

La rosácea es una enfermedad multifásica de localización facial y, a menudo, en cuello y área del escote, caracterizada por cuatro estadios clínicos. Esta secuencia no es obligatoria y son pocos los pacientes que completan el curso de la enfermedad. En la mayoría de los casos el proceso se detiene en el segundo estadio clínico de la enfermedad.

Primer estadio
  
 
Se caracteriza por episodios de flushing en el área facial y, con frecuencia, en caras laterales del cuello y área preesternal. Suele aparecer desencadenado por la ingesta de alcohol, bebidas calientes, picantes, estrés emocional, calor y, en ocasiones, sin motivo aparente. Es preciso en estos casos realizar el diagnóstico diferencial con los episodios normales de rubefacción facial, el flushing menopáusico y los secundarios al síndrome carcinoide.

Segundo estadio

Los episodios de flushing van aumentando en frecuencia y, gradualmente, se establece un eritema facial persistente con telangiectasias salpicadas preferentemente en áreas malares y en piel nasal, donde son clínicamente más evidentes por presentar un diámetro mayor y una coloración violácea. En algunos casos se presenta también un cierto edema facial acompañando la eritrosis. En el cuello y área de escote las telangiectasias son especialmente finas y se localizan en áreas interfoliculares.

Tercer estadio

Sólo una minoría de los pacientes del segundo estadio, la mayoría varones, desarrollan lesiones papulosas y, en menor cantidad, pústulas en la cara, fundamentalmente en la zona centrofacial. En ocasiones puede aparecer alguna lesión nodular e incluso quística. Este estadio clínico polimorfo puede confundirse con un acné, del que se diferencia claramente por la ausencia total de comedones, además de la presencia de otras lesiones características, como eritema y telangiectasias. En algún paciente estas lesiones siguen un curso especialmente crónico, mostrando un aspecto lupoide, amarillento, con una imagen histológica de tipo granulomatoso que con frecuencia ha originado confusiones con cuadros cutáneos de tipo tuberculoso, a la que ha contribuido la gran confusión terminológica utilizada para designarlo (tubercúlides rosaceiformes, rosácea lupoide, etc.).

Estos tres estadios suelen cursar con un sintomatología subjetiva en forma de prurito y sensación de ardor o escozor. Muchos pacientes suelen presentar además una seborrea facial importante, que añade al cuadro clínico un aspecto descamativo.

Cuarto estadio

Es el denominado rinofima. Se desarrolla en un pequeño porcentaje de pacientes, normalmente varones a partir de la sexta década. El componente telangiectásico aparece sólo en el área nasal, aunque de forma muy intensa. Estos pacientes presentan con poca frecuencia pústulas o pápulas, y fundamentalmente desarrollan una hipertrofia de las glándulas sebáceas y el tejido conectivo nasal además de un componente linfadematoso acusado. Clínicamente se traduce en un aumento de tamaño del tejido blando nasal, especialmente en la punta, con una coloración roja o violácea, numerosas telangiectasias y orificios foliculares dilatados múltiples. Esta hipertrofía de las glándulas sebáceas puede aparecer aunque de forma excepcional en otras regiones como mentón (mentofima), pabellón auricular (otofima) o en área cigomática (zigofima).

LOS OJOS pueden afectarse en la rosácea con frecuencia, sobre todo en forma de blefaritis e hiperemia conjuntival (enrojecimiento). Otros procesos que pueden presentarse son chalazion de repetición, queratopata punctata superficial, epiescleritis, iritis, etc.

Se ha descrito la asociación de rosácea con queratoconjuntivitis seca.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Además de la edad de instauración, la ausencia total de comedones, la presencia de telangiectasias y el eritema difuso apoyan el diagnóstico.
 
También es necesario diferenciar la rosácea con el flushing menopáusico y el debido al síndrome carcinoide, la dermatitis seborreica, con la que a menudo puede coincidir, y otros procesos como el lupus eritematoso, lupus tuberculoso, policitemias y yatrogenias por aplicación tópica de corticoides fluorados.

TRATAMIENTO

Es necesario, en primer lugar, que el paciente evite todas aquellas situaciones que le precipiten el flushing facial, como alimentos, exposición solar, cambios bruscos de temperatura y, en lo posible, situaciones de estrés, idealmente debe disminuir la temperatura de los alimentos ingeridos.
 
Se han comprobado buenos resultados con cremas de metronidazol al 1%. Es importante evitar la aplicación de corticoides tópicos, sobre todo si son fluorados que agravan y perpetúan la enfermedad. Muchos pacientes los usan porque notan un alivio rápido de la sensación de ardor, convirtiéndose en verdaderos adictos a estos preparados que, a la larga, les perjudican.

El tratamiento de elección son las tetraciclinas orales a dosis de 500 mg/día con tratamientos prolongados. En los casos más intensos, sin respuesta a estos tratamientos, se emplea el isotretinoín a dosis entre 0,2-1 mg/kg./día.

El apoyo del Láser en las lesiones vasculares es fundamental, pues permite eliminar el rojo de la cara y vasos capilares evidentes.

El rinofima requiere en muchos casos tratamientos quirúrgicos coaduyante, dirigido a eliminar el tejido nasal sobrante.