Tratamiento Radiofrecuencia
 

Verrugas

 


La mayoría de la gente padecerá,  en algún momento de su vida, una infección por Papiloma Virus Humano (PVH).  El diagnóstico, basado en el examen clínico, suele ser inmediato.  Sin embargo, el tratamiento puede constituir todo un reto.
Los síntomas que aconsejan tratar suelen incluir: dolor, alteración de las funciones, molestias cosméticas y el riesgo de malignidad.  Los índices de desaparición suelen ser mayores en individuos jóvenes y sanos expuestos a un periodo corto de infección.

Los tratamientos pueden incluir agentes destructivos (queratolìticos, crioterapia, curetaje y cauterización, láser terapia foto dinámica) o bien agentes antimicóticos (Podofilino, Bleomicina, Retinoides) o a base de estimulantes de la inmunidad (sensibilizadores tópicos, cimetidina) o con agentes virucidas tópicos [ formal-dehìdo (formalina), glutaral (gluteraldehìdo) ].

Hasta el momento, no existe un único tratamiento efectivo contra las verrugas víricas.  Algunos pacientes optarán por no tratar sus verrugas y esperar hasta la resolución espontánea.  Los que buscan una intervención, DEBERÁN ELEGIR PREFERENTEMENTE TERAPIAS SIMPLES y con UN BUEN NIVEL DE TOLERANCIA A OTROS AGENTES MAS COMPLICADOS Y POTENCIALMENTE PERJUDICIALES.  Es muy posible que la investigación futura dirija sus pasos hacia el desarrollo de un agente antivìrico especifico contra el PVH el cual resulte seguro, efectivo y no excesivamente caro.

La diversidad de tratamientos disponibles para las verrugas cutáneas de origen vírico es una clara muestra del reto terapéutico que suponen.  La tradición, nos ha dado a conocer diversos secretos, como la miga del pan, la higuera, etc.

Las verrugas comunes ya eran conocidas en tiempo de los griegos y de los romanos.  Su causa infecciosa fue apoyada por las observaciones de Payne, el cual desarrolló una verruga después de tratar a un paciente con la misma condición.  Ya se propuso una etiología vírica en 1907 por Ciuffo, quién demostró la transmisión de verrugas en su sustrato libre de células.  El agente causal, un pequeño virus ADN, fue aislado por primera vez en 1949 por Strauss y sus ayudantes.  El término papova virus fue acuñado en 1960 por Joseph Melick por las primeras letras familiares de virus Papiloma, Polioma y virus vacuolizantes.  Investigaciones posteriores demostraron que estos virus eran específicos, por lo que se les aplicó el término de virus del papiloma humano (PVH). 

Las VERRUGAS COMUNES suelen afectar mayoritariamente a los lugares de trauma, por ejemplo el dorso de la mano o de los dedos.  Las lesiones periungueales son comunes en comedores de uñas habituales.  En niños pequeños, la rodilla también resulta ser un lugar apropiado.  Verrugas plantares profundas (PVH) se localizan en puntos de presión tales como las cabezas de los metatarsos y los talones.  LAS VERRUGAS Plantares múltiples del PVH de tipo 2  forman una lesión en placa, la verruga plantar en mosaico.  LAS VERRUGAS PLANAS  (PVH 3 y 10) son pequeñas pápulas carnosas de color, que a menudo aparecen localizadas en áreas expuestas a la luz en los dorsos de las manos o en la cara.  En los varones, el área de la barba es el lugar más común para las verrugas filiformes o digitadas.

El virus del papiloma humano puede provocar clínicamente lesiones evidentes, pero también se manifiesta en formas subclínicas o latentes.  El ADN viral, sólo detectable mediante la hibridación del ADN o por reacción de la cadena de polimerasa (PCR), puede persistir incluso después de una aparente curación Clínica.  La recidiva puede ser, de hecho, el resultado de un virus latente más que de una reinfecciòn.

LA TRANSMISIÓN DEL PVH se produce por el CONTACTO DIRECTO DE PERSONA A PERSONA, o, en ocasiones, por contacto con superficies contaminadas.  Cualquier ruptura en la barrera de la piel lo facilita.  La aparición Clínica refleja el tipo viral infectante, el área anatómica afectada y la respuesta inmunológica del huésped.  En la mayoría de los casos, la resolución se produce de forma espontánea tras 1 ò 2 años.  El porcentaje de desaparición se ve influido por factores tales como el tipo  viral, el estado inmunológico del huésped, la extensión y la duración de las verrugas.

La infección con el virus papiloma es común, pero resulta muy difícil establecer cifras exactas sobre la frecuencia de la infección, reflejado así el hecho de que algunos pacientes no siguen los consejos médicos.

Ya que la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente sin cicatriz y que los niños son los más propensos, cualquier tratamiento debería ser simple, no invasivo, barato y sin cicatrización residual.  El tratamiento debe normalmente llevar a la curación, pero algunas veces el control del brote o la simple eliminación de los síntomas resulta ser lo más apropiado.  Cada paciente deberá ser valorado individualmente con la atención puesta en el tipo de verruga, su duración, la extensión de la enfermedad, la edad del paciente, y su estado inmunológico.

En el tratamiento de la verruga, rompemos las células huéspedes a través de métodos físicos o químicos, facilitando así una respuesta inmunológica al virus.

Por lo general, el tratamiento puede aplicarse sin riesgos y eficazmente en una sesión en el propio domicilio.  Su derivación al hospital sólo es necesaria si existe una dificultad en el diagnóstico o bien si ha habido un fracaso en una o dos líneas de tratamiento.

1.- Consejos generales

Un tratamiento eficaz depende de una aplicación minuciosa y correcta de la preparación elegida.  Muchos productos vienen con una hoja de instrucciones.  Resulta útil realizar una demostración de la aplicación en una sesión Clínica.  Se debe animar a los pacientes a reducir las lesiones antes de la aplicación de la terapia tópica.  La eliminación del exceso de queratina facilita la respuesta terapéutica.  El fracaso de la terapia tópica después de 6 meses puede ser una señal para considerar otras modalidades terapéuticas.

2.- Tratamiento médico de uso domestico

Todos los tratamientos siguientes son adecuados para su aplicación en una sesión en el propio domicilio.  Se debe advertir a los pacientes que estos agentes no son adecuados para lesiones faciales o genitales debido a sus efectos potencialmente irritantes.  Las instrucciones escritas suelen minimizar el riesgo de efectos adversos.

2.1.- Acido Salicílico

El ácido salicílico es un queratolìtico y un irritante local.  Está disponible en una variedad de preparados: cremas, geles y tinturas en una variación que va de un 10 – 40% .  Una aplicación meticulosa únicamente en la verruga minimiza el riesgo de una maceración local. En niños, concentraciones menores reducen el riesgo potencial de toxicidad sistémica.  Los preparados de ácido salicílico son más eficaces, si se utilizan bajo oclusión, como es el caso cuando el ácido salicílico se disuelve en colodión, el cual se seca formando un manto oclusivo.  También  se obtiene una mayor eficacia con el sistema de aplicación del gel Karaya o el uso de una cinta de carboxicelulosa de sodio.  Pueden alcanzarse porcentajes de curación de un 70% o un 80% para verrugas de manos y plantares. 

2.2.- Glutaral (Gluteraldehìdo)

El glutaral (gluteraldehìdo) se combina químicamente con polímeros queràtinico-productores.  Un 10% de gel diluible en agua o en solución de alcohol se aplica dos veces al día sobre una verruga pelada.  Se le debe advertir al paciente que se producirá una decoloración temporal marrón de la piel.  Así como con los preparados que contienen ácido salicílico, la aplicación del glutaral puede producir una sensibilidad de contacto.  El tratamiento es tan eficaz como con el ácido salicílico y se han recogido porcentajes de curación superiores al 70%.

2.3.- Formaldehído (formalina)

La aplicación de formaldehído en la piel puede producir anhidrosis, desecación y a veces hipersensibilidad.  El formaldehído es además un poderoso desinfectante.  Al aplicarlo sobre verrugas víricas se produce una ruptura de la capa superior de células y un posible daño a los viriones.  El formaldehído viene incorporado en geles (0,75%) o añadido a ungüento base Merck (20%), con el cual el contenido en propileno glicol aumenta la penetración.  Otra posibilidad, es utilizar el formaldehído en remojo nocturno (solución de un 3%).  Esto es particularmente útil para las verrugas plantares en mosaico.  La piel normal debe ser protegida con una barrera de vaselina / pasta de zinc o, como alternativa, la  loción puede aplicarse con aun algodón, que debe estar impregnado y se fijará a la zona mediante una venda.

El formaldehído puede producir un marcado endurecimiento y fisuraciòn de la piel.  Es mejor evitar este preparado en individuos con eczema o alergias en los cuales la sensibilización puede ser problemática , ya que el formaldehído es un componente de algunos shampoo y de acabados industriales.

3.- Tratamientos químicos utilizados bajo supervisión.

3.1.- Podofilino.

El podofilino es una mezcla de resinas abstenidas del rizoma del Podophyllum.  La podofilotoxina es un ingrediente purificado del podofilino.  Una solución de un 0,5% en una base alcohólica o etanòlica puede ser aplicada a verrugas anogenitales o a verrugas plantares resistentes.

En la 2ª aplicación deberá estar debajo de un emplasto de ácido salicílico al 10%.  Se debe evitar la aplicación extensa, dada su potencial toxicidad debido a su absorción sistémica.  El Podofilino es citotóxico, teratogènico, y un poderosos irritante.

3.2.- Bleomicina

La bleomicina es un polipéptido citotóxico que inhibe la síntesis del ADN.  Puede aparecer disuelto en una solución de 1 ò 0,5 mg por litro y se inyecta a verrugas resistentes con una aguja de fino calibre.  La inyección es dolorosa y es necesario aplicar anestesia local.  La repetición del tratamiento puede llegar a ser necesaria.  Tras un periodo de 2 a 3 días, la verruga se necrosa y cae o bien puede cortarse después de 3 ò 4 semanas.

Se han obtenido porcentajes de curación del 75-100%, con un éxito inferior en las verrugas plantares.  También se ha descrito una técnica de multi-punción con una aguja de vacuna bifurcada.  La bleomicina carece de licencia para este uso en el Reino Unido, por lo tanto el tratamiento se realiza con pacientes muy seleccionados y bajo control en una sesión en una Clínica especializada.  En los Estados la bleomicina carece de licencia para inyecciones intralesionales en verrugas.  La bleomicina está contraindicada durante el embarazo y es inviable para los pacientes con la enfermedad de Raynaud, ya  que existe un riesgo de espasmo vascular en los dedos.  Deben tomarse precauciones en caso de infección cercana a la matriz de la uña, ya que puede producir una deformación permanente.  También se ha comunicado que la bleomicina produce linfangitis.

3.3.- Cantaridina

La cantaridina es el extracto de un escarabajo (Spicauta spp).  Aplicada sobre la piel produce una respuesta inflamatoria.  Se puede obtener en varios países europeos, en los que se utiliza en el tratamiento de verrugas periungueales.  Se prepara en una solución al 0,7% o en un colodión flexible.  Existen algunos informes ocasionales como causante de linfangitis y la Food and Drug Administration  de EE.UU. ha eliminado de su registro este preparado para uso tópico.  No se puede obtener en el Reino Unido.

4.- Otras terapias médicas

4.1.- Agentes inmunomoduladores

Los pacientes con inmunodepresión están particularmente expuestos a infecciones extensivas y resistentes por PVH (por ejempolo SIDA).  En individuos sanos, la resistencia a la terapia puede indicar una inmunodepresión local producida por el virus.  Se ha recomendado una variedad de agentes inmuno – moduladores como agentes de tercera línea.

4.2.- Retinoides sintéticos

El etretinato y la acitretina tienen efectos inmunomoduladores, así como reguladores de la queratinizaciòn  y se han utilizado para tratar infecciones por PVH.  El ácido retinoico tópico (0,01% a 0,5%) se ha utilizado sobre verrugas extensivas en receptores de transplante renal.  No siempre se puede conseguir la cura, pero sin lugar a dudas puede mejorar el grado de hiperqueratosis produciendo un alivio asintomático.  Este agente también se ha empleado, con buenos resultados, sobre verrugas planas y queratosis verugosas.  Se han comunicado efectos adversos sobre las funciones hepáticas, sobre el perfil lipìdico y la embriogènesis.  Los efectos adversos potencialmente enumerados anteriormente son mínimos cuando cuando la aplicación es tópica.

4.3.- Interferones

Los interferones son producidos naturalmente y tienen propiedades tanto antivirales como inmunomoduladoras.  Los interferones sintéticos son caros y producen efectos adversos serios sobre la hemopoiesis.  Con una terapia sistémica son comunes el malestar general, la pirexia y la anorexia.  Varios estudios indican que inyecciones intralesionales repetidas a lo largo de varias semanas o meses pueden resultar eficaces donde otras terapias hayan fracasado.  El modo de acción propuesto es un efecto inmunomodulador y antiviral local.  Las recidivas son, por desgracia, frecuentes tras el cese de la terapia  en pacientes inmunodeprimidos.

4.4.- Sensibilizantes de contacto

Se piensa que la inmunoterapia por contacto funciona induciendo una reacción de hipersensibilidad de tipo IV.  La respuesta inmune es dirigida contra un hapteno unido a una proteína de origen vírico o humano, lo que mejora la regresión de la verruga.

El dinitroclorobenceno (DNCB) aplicado a pacientes previamente sensibilizados ha demostrado ser eficaz en un 65%  a un 90% de los individuos tratados.  Esta sustancia es mutàgena y su uso es controvertido.  Ha sido ampliamente reemplazada por la difenciprona (DFCP) que es menos eficaz.  Se han comunicado tasas de curación del 40% al 60%.   Las limitaciones en el uso suelen deberse aleczema presente en el lugar a tratar, pero vale la pena considerar su uso en pacientes con verrugas cutáneas persistentes y extensivas.  La inmunoterapia de contacto con dibutilester del ácido escuàrico se ha utilizado con éxito sobre verrugas resistentes, con una eliminación de verrugas del 69% de pacientes y una mejoría registrada en el 10%.  Los efectos adversos incluyen dermatitis de contacto aguda con formación de ampollas.

5.- Otros agentes

Los inmunoestimulantes levamisol y la inosina pranobex han resultado ser ambos decepcionantes en ensayos clínicos.  El optimismo inicial en torno al tratamiento con cimetidina que actuaba como un modulador inmunológico se ha confirmado mediante un estudio doble ciego.

5.1.- Imiquimod

Imiquimod es el primero de una serie de compuestos que poseen la capacidad de modificar la respuesta inmunitaria.  El fármaco no tiene una actividad antiviral directa, pero se piensa que estimula las citoquinas tales como el interferón – alfa, la interleukina (IL) – 1, IL – 6 e IL – 8.  Al día de hoy, este preparado ha sido utilizado únicamente en tratamientos tópicos (en una crema al 5%) de verrugas genitales.  Se produce una mínima absorción a través de piel intacta.  En ensayos clínicos, imiquimod demostró ser significativamente superior a placebo.  Los efectos adversos comunicados con mayor frecuencia son: picazón y quemazón en la zona de aplicación.  Sin duda alguna, son necesarios trabajos complementarios para poder establecer si el agente puede ser eficaz en lesiones no genitales.

5.2.- Crioterapia

La crioterapia, la aplicación controlada de frío a la piel, está cada vez más disponible en centros de atención primaria, así como en hospitales.  Es una terapia de segunda línea para el tratamiento de verrugas para las lesiones genitales y faciales. Para las cuales es el tratamiento de elección.  Los niños a menudo la soportan mal debido a lo desagradable que resulta.  Nitrógeno a – 196ºC, óxido nitroso a – 79ºC, nieve de dióxido de carbono a – 79ºC, éter dimetil a – 50ºC, todos actúan del mismo modo.  La muerte celular se debe a la ruptura de las membranas celulares y de las organelas por la formación intracelular y extracelular de hielo.  Esto provoca la eliminación del PVH de las células dañadas.  El PVH no se destruye por congelación, pero mediante esta técnica se estimula una respuesta inmunológica al virus.

El nitrógeno  líquido es el agente más comúnmente utilizado.  Debe tenerse cuidado con su transporte y trasvase.  Se utiliza un bidón o caja de metal con una tapa ventilada para su transporte, y deberán utilizarse gafas protectoras  cuando se decante el nitrógeno líquido.  La aplicación puede hacerse con un poco de algodón, mojado en el líquido y aplicado sobre la verruga.  El Trozo de algodón debe ser eliminado tras su uso, a fin de evitar la contaminación del nitrógeno  con otros virus (PVH, hepatitis B y VIH).  Como alternativa, la aplicación puede realizarse mediante crioespray.  Estas herramientas deben situarse a 1 cm del área a tratar y debe dirigirse un chorro de nitrógeno líquido al centro de la lesión.  Cualquiera que sea el método elegido, se debe esperar algo de dolor y molestias y el paciente debe ser informado de ello.  También se debe advertir a los individuos sobre la posibilidad de que se produzca ocasionalmente eritema, edema, quemazón o ampollas.  Es mejor que las verrugas hiperqueratòsicas sean cortadas con un escápelo antes del tratamiento, ya que la queratina actúa como aislante: las tasas de curación pueden doblarse en las verrugas plantares si se corta antes de congelar.  Normalmente, se suele aplicar primero un frió corto, aplicando el nitrógeno líquido en un halo de 2 mm alrededor de la verruga.  Esta actuación se mantiene durante 5 a 20 segundos, utilizando el tiempo más largo con las lesiones plantares.  El ciclo se repite cada 3 semanas de 8 a 10 ocasiones.  

Se puede utilizar un doble ciclo de congelación/descongelaciòn tras el primer ciclo de tratamiento si la quemazón no es excesiva.  Se puede pronosticar una tasa de curación de alrededor de un 60% - 80%.  Si el tratamiento es excesivamente agresivo, existe entonces el peligro de dañar estructuras internas tales como los tendones.  La eficacia no se mejora necesariamente incrementando el tiempo de congelación y pueden producirse rebrotes anulares alrededor de la zona tratada si la quemazón es excesiva.  Se  piensa que esto se debe a la presencia de virus PVH latente adyacente.  En lugar de esto, es preferible incrementar el número  de ciclos de congelación/descongelaciòn.  Se ha comunicado la posibilidad de hipo – o hiperpigmentaciòn, teniendo que tomar precauciones especiales con individuos de piel oscura.

5.3.- Tratamiento quirúrgico

Las verrugas son tumores benignos asociados normalmente a una baja mortalidad, por lo tanto sólo se deben extirpar cuando exista una dificultad en el diagnóstico.  La creencia por parte del paciente, de que se corta la verruga se conseguirá la cura, es a menudo errónea, ya que las recidivas son muy frecuentes tras la extirpación quirúrgica.  Los rebrotes se pueden deber a un recrudecimiento del virus latente adyacente a la verruga original.  Mientras no sea necesaria la escisión, la eliminación con anestesia local mediante curetaje, cauterización o electrodesecaciòn es a menudo más apropiada para las verrugas solitarias o persistentes.  El tejido está entonces disponible para la histología.  Tras establecer que no existen contraindicaciones  a la anestesia local, se inserta un anillo de bloqueo.  Dado que la anestesia local contiene epinefrina (adrenalina), jamás deberá utilizarse en los dedos debido al riesgo de vasoconstricción y, por último, gangrena isquèmica.  Se utilizan para vaciar la verruga una cureta desechable de anillo y una cureta cortante de doble filo metálico.  Se consigue la hemostasis utilizando electrocauterio, o un bastoncillo con nitrato de plata, o con cloruro de aluminio.  Puede aplicarse una venda a presión sobre la zona tratada.  Para lesiones faciales como, por ejemplo, las verrugas filiformes, la electrocoagulación superficial a baja potencia evita la necesidad de anestesia local.   

En niños, la aplicación previa de una crema “EMLA” [ mezcla eutècaina de lidocaína (lignocaína – prilocaína) ] mejora la tolerancia.

5.4.- Láseres

El láser de dióxido de carbono se ha utilizado para tratar verrugas anogenitales.  En algunos centros, las verrugas cutáneas se tratan de la misma manera.  Esta terapia es dolorosa y requiere anestesia local.  El dolor postoperatorio también es significativo.  El área y la profundidad del tejido destruido depende de la potencia y del tamaño del haz del rayo.  Se necesita un operario experimentado.

Otros grupos han intentado utilizar laceres de colorante pulsado con distinto éxito.  Este tratamiento no se puede recomendar para uso rutinario antes de que se realicen otros ensayos clínicos posteriores que demuestren su eficacia más allá del efecto placebo.

5.5.- Terapia fotodinámica 

Terapia fotodinámica implica la aplicación local del ácido aminolevulìnico seguido de irradiación con luz visible.  Esto ha demostrado efectos beneficiosos en el tratamiento de queratosis actínica y carcinomas baso – celulares superficiales.  Se han registrado varios informes que  comunicaban el éxito del tratamiento de verrugas resistentes mediante este método.  No se han identificado efectos secundarios adversos importantes y las lesiones permanecieron limpias durante 1 año.  Los pacientes se quejan a menudo de una sensación de quemazón durante el tratamiento que remite inmediatamente.  Es necesaria una valoración posterior de acuerdo con los nuevos ensayos.

6.- Desarrollo futuro

Sería bueno que los esfuerzos se dirijan hacia el desarrollo de un agente antiviral especifico para el PVH, que fuese seguro, eficaz y no excesivamente caro.  En la práctica veterinaria, un grupo ha desarrollado una vacuna que protege al ganado frente el Papiloma virus bovino.  Se trabaja para desarrollar una vacuna similar para el Papiloma en seres humanos.  No existe un tratamiento único totalmente eficaz para las verrugas víricas.  Algunos pacientes quizás decidan no tratar sus verrugas hasta alcanzar la resolución espontánea.  Para los que buscan la intervención, deberán elegirse terapias sencillas y bien toleradas frente a otros agentes más complicados y potencialmente perjudiciales.

7.- Conclusión

La crioterapia es el tratamiento de elección para tratar las verrugas víricas que no han respondido a terapias tópicas que contienen ácido salicílico o glutaral.  Para las lesiones resistentes,  la aplicación cuidadosa de inyecciones de bleomicina puede ser a menudo beneficiosa.  Los agentes inmunomoduladores, el láser de dióxidos de carbono o el láser de colorante pulsado y la terapia fotodinámica son prometedores, pero sin más ensayos clínicos, su uso queda restringido a pacientes que han fracasado en su respuesta a modalidades más sencillas.
 
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